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            廣東一方制藥有限公司

            藥品不良反應/事件報告表

            基本信息

            患者信息

            相關重要信息:

            相關疾病信息(可新增):

            懷疑用藥(可新增)

            注意:當懷疑用藥為處方時,需分別列出處方中的藥物信息。若有多個處方,需在備注欄注明不同處方包含的藥物。

            合并用藥(可新增)

            相關器械

            飲食情況

            不良反應(可新增)

            • 不良反應相關圖片

                不良反應相關文件

                文件名 大小 操作
              • 死亡信息:(如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容)

              • 尸檢信息:(如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容)

              相關實驗室檢查信息(可新增)

              注意:如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容。

              妊娠報告有關信息

              注意:如情況不適用則不需選擇或填寫以下內容。
              • 妊娠相關圖片

                  妊娠相關文件

                  文件名 大小 操作
                • 相關疾病信息(可新增):

                • 既往用藥史(可新增):

                報告人信息

                注意:如果是一方制藥營銷部門人員,部門后應注明所屬銷區。

                備注

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